她，48岁，连续8年每天喝1斤高度酒！没想到在停喝的第二天就进了医院……丨医起推理吧
导读
患者并不是醉汉，为何？
「医起推理吧」之第 8 弹
患者48岁，嗜酒成性；医生王乂，滴酒不沾。
二人为何相遇？又会发生怎样的精彩故事？
01
疑问篇
如果问王乂最不喜欢接诊什么样的病人，他一定会用浓重的山东方言回答“醉汉”。一是因为王乂自己酒量浅薄，所以滴酒不沾，常被同事嘲笑为“能被手消毒剂熏醉的人”；二是因为醉酒之人不好沟通，甚至有暴力倾向，这类患者对于医生来说很令人头疼。
此次的患者48岁，嗜酒成性。在过去8年时间里，平均每天饮用1斤多的高度酒，而且最近1个月，酒精度数逐渐增高，饮酒频率、饮酒量也在不断增加，在“更高、更快、更强”的道路上越陷越深。
然而，患者并不是醉汉，为何？
首先，患者是一位女性，自然不能称之为“汉”；其次，患者就诊的原因不是“醉”，不知是在挑战中败下阵来了，还是浪子回头幡然悔悟，患者竟然能够坚持1天多滴酒不沾。
那她为什么来医院？
患者戒酒之后出现意识模糊、幻听幻视、肢体抽搐、呼吸短促，被家属认为“不行了”，立即将她送往医院。
王乂查看患者，询问病史，立即得出结论：这就是酒精依赖患者突然酒精戒断引起的精神障碍，我们称之它为“震颤性谵妄”。
酒精戒断患者主要表现为焦虑、抑郁，同时伴有恶心、呕吐、食欲不振、出汗、心悸、睡眠障碍，严重者出现震颤谵妄，多发生在戒酒后3天左右，患者合并躯体状况不佳时，若不及时治疗，病死率可达20%。
家属恍然大悟：“啊！那不就是‘犯酒瘾’吗？”
王乂说：“你那么理解也行。”
“那再喝点儿酒是不是就好了？”家属的这个问题，让在场的医生和护士出乎意料。
王乂特别想骂一句“助纣为虐”，但他忍住了，说道：“你是嫌她酗酒带来的危害还不够大？我看她有两次‘既往就诊记录’，最近一次是4个月以前，都诊断了‘急性胰腺炎’，你以为这跟她喝酒没关系？她现在酗酒越来越猛，不知道什么时候就会出现更大的危险，为什么这次不试着努力把酒彻底戒掉？”
家属想到患者最近喝酒确实越来越猛，饭量还越来越小，但是却没有底气，只能弱弱地问：“还能吗？”
王乂彻底急了：“能！但是现在首先要去做的是检查！”
02
线索篇
检查结果及王乂的初步分析如下：
血常规全血细胞减少，白细胞计数2.9*10^9/L，血小板73*10^9/L，血红蛋白115g/L。王乂并没有在意，毕竟偏差也不算大，长期饮酒的人饮食量小，导致营养不良，会出现一系列问题。
生化提示肝功能异常，谷草转氨酶189U/L，γ-谷氨酰转移酶1699U/L，酒精伤肝，也在王乂的意料之中。
血糖、电解质、叶酸、维生素B12、铁蛋白，这些指标都正常。
心电图提示窦性心动过速、电轴右偏、非特异性T波异常。
王乂觉得一切都在意料中，可以使用苯二氮卓类药物治疗，并进行容量复苏。
但这个治疗方案不仅没有收到良好成效，患者的呼吸困难症状甚至逐渐加重，王乂立即安排检查胸部X线，最后结果是肺水肿。
王乂立即想到了补液过快导致的急性左心衰，但是回顾患者之前两次“急性胰腺炎”就诊时的检查结果，当时心功能均正常，胸部X线检查并没有发现心脏扩大或肺水肿，心肌酶结果也正常。
此一时彼一时，得再查！王乂立即安排了心脏超声和心肌酶检查！
意料之外，这次结果较前发生了重大变化，肌钙蛋白T升高至0.24ug/L（参考范围0-0.1ug/L)。在心脏彩超结果中更是发现了大问题——左室收缩功能障碍，左室舒张末期内径5.0cm、收缩末期内径4.1cm，双尖Simpson法测量LVEF仅为20%，右心室功能正常。
王乂倒吸一口冷气，这是“心肌病”啊，那原因又是如何？王乂开始了自己的推理：
1.酒精性心肌病？长期饮酒的人群中，酒精性心肌病的发病率为30%，发病年龄50岁左右。
长期大量饮酒本身会引起心肌细胞坏死和调亡，也会导致神经内分泌系统紊乱，引起心脏结构功能变化，导致心力衰竭。诊断条件包括：长期大量饮酒史，每日纯酒精125ml，持续6~10年；出现心脏扩大和心衰的临床表现；排除其他心脏病史；早期患者戒酒后，心肌改变可逆转。但是患者长期饮酒，4个月之前并没有心肌病的依据，而且没有心肌扩张，所以诊断还需要斟酌。
2.心血管脚气病？维生素B1（硫胺素）缺乏症的心脏表现；患者长期饮酒，会增加硫胺素缺乏的风险，表现为射血分数降低，与扩张性心肌病难以区分。有报道患者戒酒10年，仍出现心肌扩张及射血分数减低，经过补充维生素B1治疗后，心肌改变逆转，这需要诊断“心血管脚气病”。
3.缺血性心肌病？患者缺乏冠心病的危险因素及诊断依据，后期需要再做筛查。
4.高血压心脏病？患者没有高血压病史，排除。
5.急性心肌炎？可同时解释心肌酶升高和射血分数减低，但患者缺乏感染的前驱病史，当然感染过程也可能会比较隐匿。
现在，治疗前的所有检查线索和王乂的初步推理已经罗列在上面了，针对患者心功能下降的原因，各位医生朋友更倾向哪种疾病呢？答案将在下一节揭晓！
03
解答篇
王乂采取了“先急后缓”的处理措施，同时处理患者震颤性谵妄和充血性心力衰竭，这些病因倒是可以等到患者一般状况改善后再去查明。
在苯二氮卓类药物治疗震颤性谵妄的同时，加用ACEI类药物和利尿剂治疗充血性心力衰竭。经过数天的治疗后，患者胸部X线检查示肺水肿消退，血细胞减少、肝功能异常、肌酐蛋白升高的状况也得到逐渐改善。
为了评估患者是否存在缺血性心肌病，遂为其进行了双嘧达莫负荷试验，显示患者无心肌缺血。所以，造成患者心脏损伤的罪魁祸首还是酒精，王乂首先怀疑的是“酒精性心肌病”。
患者目前谵妄症状及心功能均已好转，在继续药物改善心肌重构的同时，戒酒就成了最艰苦的“战争”！
本来就滴酒不沾的王乂自然不知道戒酒有多难，但是他知道酒精性心肌病的三年死亡率可达42%，所以在王乂“动之以情、晓之以理”（或许也掺杂着一些激将和威胁），患者终于下定决心对伴随她多年的美酒说一句“永别”。
一个月后，患者复查心脏彩超，左室射血分数升高升至62%，左室舒张末期内径4.8cm、收缩末期内径3.3cm。根据患者恢复状况，ACEI类药物及利尿剂药物也随之停用。
这才一个月，心肌病变就完全恢复了？王乂有些惊讶。
病根绝对在酒上，继续查资料！王乂不放弃！
在搜寻报道后得知，酒精性心肌病患者戒酒6个月后心功能就可以改善，而“急性酒精性心肌损伤”患者的心肌改变可在戒酒1个月内恢复。
想起患者长期酗酒，却一直没有心肌病的依据，“酒精性心肌病”值得怀疑。
患者在就诊前饮酒量不断增加，心肌功能障碍才变得明显，再加上肌钙蛋白升高的表现——看来，“急性酒精性心肌损伤”才是患者心脏病变最合适的真相。
参考文献：
[1] Mahmoud S, Beauchesne LM, Davis DR, et al. Acute reversible left ventricular dysfunction secondary to alcohol[J]. Can J Cardiol, 2007,23(6):475-477.
[2] Helali J, Park S, Ziaeian B, et al. Thiamine and Heart Failure: Challenging Cases of Modern-Day Cardiac Beriberi[J]. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes, 2019, 3(2):221-225.
[3] 杨晓,章然,杨巍,等. 酒精性心肌病发病机制研究进展[J]. 中国老年保健医学,2023,21(1):114-117.
封面图来源｜视觉中国
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